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Dans la chirurgie réfractive comme désormais en chirurgie de cataracte l’exigence est devenue la norme. Le patient informé par son entourage, des médias ou un chirurgien enthousiaste s’attend à une chirurgie indolore et des suites simples sans aucune gêne ou désagrément. 

La sécheresse oculaire est souvent  le « grain de sable » qui vient perturber cette belle histoire.

Afin d’éviter cette complication, source d’incompréhension et de conflit entre le patient et son chirurgien, il est nécessaire de rechercher les patients à risque afin de mieux les informer, de proposer des traitements pré opératoires, d’adapter éventuellement les pratiques chirurgicales et post chirurgicales.

 

Le but de cet article sera d’identifier les patients les plus susceptibles de décompensation  d’une pathologie de surface oculaire, de proposer des soins préopératoires et une prise en charge spécifique en post chirurgie.

 

 

 

IDENTIFIER LES RISQUES

 

-Les antécédents

 

Dans une étude transversale récente réalisée aux Pays Bas, la sécheresse oculaire était identifiée dans près de 10% des cas parfois associée à des troubles musculo-squelettiques, gastro-intestinaux, ophtalmiques, auto-immuns, psychiatriques, douloureux, fonctionnels, dermatologiques et atopiques.(1) 

 

Une méta analyse à permis de mettre en évidence les facteurs de risques individuels suivant : Âge avancé , sexe féminin , travail sur écran , port de lentilles de contact, ptérygion , glaucome , chirurgie oculaire, dépression, syndrome de stress post-traumatique , apnée du sommeil, asthme , allergie , hypertension, diabète sucré , maladies cardiovasculaires, accidents vasculaires cérébraux, rosacée , maladies thyroïdiennes, goutte, migraines, arthrite, ostéoporose, tumeur, eczéma, et maladie systémique (2).

Plusieurs médicaments peuvent entraîner, entretenir ou aggraver la sécheresse oculaire, on retiendra les antidépresseurs, les anticholinergiques, les antihistaminiques, les bêta-bloquants, les antispasmodiques, les diurétiques et les dérivés de l’isotrétinoïne.(3)

L’interrogatoire cherchera également à évaluer la présence d’une mal occlusion palpébrale lors des phases de sommeil.

 

-Les questionnaires standardisés

Il en existe de nombreux , le test OSDI est le plus fréquemment proposé et certaines plateformes de bilans en proposent une version avec calcul automatique des résultats. Le test SANDE reposant sur l’utilisation de lignes non graduées est rapide et efficace pour le suivi des symptômes.

 

-Le clignement palpébral

Il peut être réalisé à la LAF ou enregistré à l’aide d’un smartphone filmant au ralenti. Il est essentiel d’expliquer au patient le role du clignement dans le fonctionnement des glandes de meibomus . On pourra noter sa fréquence qui peut être diminuée ou augmentée et son caractère parfois incomplet. Il peut être modifié en cas d’affection neurologiques ou d’antécédents de chirurgies palpébrales. Après  un LASIK la perte de stimuli neuronaux et la diminution de la fréquence des clignements augmentent l'importance des clignements incomplets qui doublent approximativement les intervalles entre les clignements efficaces (4).

 

-L’examen à la lampe à fente

 

 L’examen du globe oculaire permet d’analyser l’hyperhémie conjonctivale, dilatations vasculaires limbiques ou plus diffuses, anomalies associées de la surface conjonctivale (ptérygion, pinguecula).On recherchera la présence de sécrétions filamenteuses. L’instillation de fluorescéine permet de visualiser une kératite éventuelle qui par sa localisation donnera une indication sur le type de sécheresse et sa sévérité. 

L’examen des paupières: présence de telangiectasies du bord libre plus ou moins oedémateux.La présence de collerettes autour des cils en faveur d’une infestation par Demodex.  L’analyse des orifices des glandes de meibomus : présence de bouchons, de cicatrices, une pression sur les paupières permettra de visualiser la qualité et la quantité des sécrétions produites. L’examen de la conjonctive tarsale permet de visualiser les glandes de meibomus et après l’indispensable goutte de fluorescéine une « lid wiper epitheliopathy » (5) qui caractérise le frottement excessif du bord palpébral sur la surface oculaire.

 

-Le bilan paraclinique

 

Le diagnostic de sécheresse oculaire a pendant longtemps été essentiellement clinique. Désormais de nombreuses plateformes proposent des tests rapides permettant d'évaluer cette affection. Ces examens complémentaires  permettent d’améliorer l’échange entre le patient et le médecin. On dispose aujourd’hui de systèmes qui associent meibographie, photographies du segment antérieur, mesure du ménisque lacrymal et du break up time. Certains dispositifs tel le Lipiview donne une estimation de l’épaisseur du film lipidique et de la proportion de clignements incomplets.

 

La topographie OCT permet de réaliser un mapping épithélial démontrant la présence d’amincissements progressifs de l’épithélium augmentant avec l’ancienneté des troubles, et commençant souvent par la zone supérieure de la cornée (6)

 

 

 

LES CONSEQUENCES SUR L’ACTE CHIRURGICAL

 

 

Il est essentiel de diagnostiquer les maladies de la surface oculaire chez les candidats à la chirurgie de la cataracte pour optimiser les résultats postopératoires, car le film lacrymal est un élément important du dioptre oculaire. Dans les yeux dont le film lacrymal est sain, il peut y avoir une différence de puissance minimale de 0,1 D entre les clignements. Chez les personnes dont le film lacrymal est instable, il peut y avoir une variation de plus de 1,0 D, ce qui peut correspondre à une erreur de la même ampleur dans le calcul de la puissance de la lentille et, par conséquent, avoir un impact significatif sur la vision.(7)

Une revue systématique récente a indiqué qu'un traitement adéquat de la maladie de la surface oculaire avant la chirurgie de la cataracte est également bénéfique pour les résultats réfractifs de la procédure, en réduisant de manière significative les erreurs postopératoires (8-9)

Les résultats en chirurgie réfractive semble également impacté par la sécheresse oculaire pré existante. La présence de facteurs de risques de sécheresse oculaire peut orienter le choix du type d’intervention même si aucune n’est dénuée de risque d’aggravation des symptômes. Ce risque augmente en cas de réalisation de traitement LASIK comparé au SMILE et dans une moindre mesure à la PKR (10).

On peut s’interroger sur la pertinence du choix d’un implant multifocal en cas de sécheresse oculaire déjà présente ou de signes de blépharite chronique même peu symptomatique. 

Une opération de la cataracte avec un implant multifocal, mais avec des interférences dues à des irrégularités du film lacrymal, aboutira à un résultat réfractif défavorable et à un patient mécontent. Environ 15 % des patients porteurs d’implants intraoculaires multifocaux insatisfaits souffrent de sécheresse oculaire, signalant une vision floue et des phénomènes de halos et d’éblouissements en plus d'une irritation, d'une rougeur et d'un larmoiement excessif.(11)

 

VERS UNE PRISE EN CHARGE PRE CHIRURGICALE

 

Dés lors qu’une pathologie de surface oculaire est évoquée il est souhaitable de la prendre en charge avant l’acte chirurgical. Le patient comprendra d’autant mieux la situation que des explications claires et détaillées lui auront été données. En effet, si le patient symptomatique est assez facilement convaincu le patient sans signe fonctionnel mais présentant des signes de blépharite ou d’atrophie des glandes de meibomus peut parfois se montrer peu réceptif. C’est dans ces cas que la réalisation de meibographies et de photographies du segment antérieur pré opératoires prend toute son utilité. 

 

Ces interventions préopératoires sont étayées par une étude de Song et al , dans lequel 120 patients atteints de DMG modérée, subissant une chirurgie de la cataracte, ont été répartis de manière aléatoire en trois cohortes. La cohorte 1 a reçu un traitement anti-inflammatoire postopératoire de routine, la cohorte 2 s'est vu prescrire un traitement préopératoire de la DMG, y compris l'hygiène des paupières, La cohorte 2 s'est vu prescrire un traitement préopératoire de la DMG comprenant l'hygiène des paupières, des compresses chaudes et le régime anti-inflammatoire postopératoire habituel de la cohorte 1, tandis que la cohorte 3 a reçu un régime anti-inflammatoire postopératoire plus intense et plus long (gouttes de tobramycine/dexaméthasone 6 fois par jour pendant 1 semaine et diminution progressive au cours des 4 semaines suivantes). 

Après l'opération, les meilleurs résultats en termes de scores MGD et DED à 1 et 3 mois ont été observés dans la cohorte 2, soulignant l'importance du traitement préopératoire du MGD avant l'opération de la cataracte.

 

Différentes approches peuvent être utilisées pour le traitement préopératoire de la surface oculaire chez les patients subissant une intervention chirurgicale, telles que (i) traiter uniquement les patients présentant des anomalies préexistantes de la surface oculaire ; (ii) traiter les patients qui risquent de développer une sécheresse oculaire postopératoire ; et (iii) traiter tous les patients indépendamment de leurs facteurs de risque et de l'altération du système de la surface oculaire.

Les traitements les plus utilisés chez les patients souffrant de sécheresse  préexistante sont des traitements symptomatiques : substituts lacrymaux et pommades lubrifiantes 

Les méthodes actuelles de traitement du syndrome de dysfonctionnement des glande de Meibomius  sont les suivantes : 

1. la thérapie physique : nettoyage des paupières, compresses chaudes, expression de la glande de Meibomius (MGX), thérapie de pulsation thermique de la glande de Meibomius, LipiFlow, et correction des habitudes de clignement du patient ; 

2. le traitement médicamenteux : larmes artificielles, anti-inflammatoires stéroïdiens, ciclosporine, antibiotiques locaux ou par voie générale,

3. la thérapie diététique : acides gras oméga-3, vitamine D, compléments alimentaires. Bien qu'il existe de nombreuses façons de traiter le DMG il n'existe actuellement aucun traitement définitif et efficace de la DMG. En outre, de nombreux traitements sont difficilement suivis en raison de leur mauvaise observance

 

 

L’émergence de traitements de la sécheresse par lumière pulsée et par photobiomodulation , pouvant être combinés aux traitements plus classiques, apportent de  nouvelles options thérapeutiques :

 

 

• La lumière pulsée (IPL)

 

La lumière pulsée intense (IPL) a été utilisée en dermatologie pour délivrer des impulsions intenses de lumière non cohérente d'une longueur d'onde de 500 nm à 1200 nm afin de traiter diverses affections, notamment la pigmentation de la peau, les dommages causés par le soleil et l'acné. Un flash manuel commandé par ordinateur délivre la lumière appropriée, qui est filtrée pour une action spécifique.

 

La lumière pulsée a été signalée pour la première fois de manière anecdotique il y a plus de 15 ans pour le traitement de la DMG. Une étude plus récente, prospective, en double aveugle, contrôlée par placebo et portant sur deux yeux, a comparé l'effet de multiples impulsions de lumière pulsée sur un œil tandis que l'autre œil recevait un traitement fictif. Le traitement a permis d'améliorer la qualité du film lacrymal et de réduire les symptômes . Une analyse rétrospective de dossiers médicaux a montré de manière indépendante une amélioration de 77 % de la fonction des glandes de Meibomius dans au moins un œil et une amélioration de 89 % des symptômes de sécheresse oculaire lorsque la lumière intense pulsée était utilisée en combinaison avec l'expression manuelle des glandes de Meibomius . Une étude de cohorte rétrospective multicentrique portant sur 100 patients atteints de DMG et traités par la lumière pulsée a montré des améliorations cliniques similaires et a conclu que la thérapie par lumière pulsée était un traitement sûr et efficace de l'EDE (13). Ces dernières années, la lumière pulsée a été étendue au traitement de la blépharite  et a également été introduite dans le DEWS II. (14)

 

Une étude prospective d'observation a suivie 60 patients atteint de cataracte et présentant des signes de dysfonctionnement des glandes de meibomus. La moitié a été traité préventivement et a un mois post chirurgie par IPL, et l'efficacité du traitement a été évaluée 1 mois et 3 mois après l'intervention chirurgicale. Le questionnaire OSDI (Ocular Surface Disease Index), l'examen biomicroscopique des bords des paupières, le score de sécrétion de la glande de Meibomius (MGYSS), les scores de coloration à la fluorescéine de la cornée (CFS), le temps de rupture du film lacrymal (TBUT), la hauteur du ménisque lacrymal (TMH) et la morphologie de la glande de Meibomius (meibographie) suivie du Kératographe 5 M (K5M) ont été utilisés pour évaluer l'état des patients.

Les scores de l'OSDI, du MGYSS, du TBUT et du CFS présentaient des différences significatives entre les résultats préopératoires et postopératoires . Dans le groupe traité par IPL, l'état postopératoire de la surface oculaire était manifestement meilleur et le taux de satisfaction des patients était plus élevé qu'avant l'opération. Il y avait des différences significatives dans les scores OSDI, EMAS, MGYSS et CFS avant et 1 mois après l'opération (p < 0,05). En outre, il y avait également des différences significatives dans les scores OSDI, EMAS, MGYSS et MGLS avant et 3 mois après l'opération. Aucune complication n'est apparue pendant le traitement par TPO. (15)

 

-La Photobiomodulation (LLLT)

 

 

Mécanisme d'action de la LLLT. On pense que le mécanisme biologique de base des effets de la LLLT est l'absorption de la lumière rouge et infrarouge par les chromophores mitochondriaux, en particulier le Cytochrome C Oxydase (CCO) qui est contenue dans la chaîne respiratoire située dans les mitochondries. On suppose que cette absorption d'énergie lumineuse peut provoquer la photodissociation de l'oxyde nitrique inhibiteur de la CCO, ce qui entraîne une amélioration de l'activité enzymatique, du transport d'électrons, de la respiration mitochondriale et de la production d'ATP. À son tour, la LLLT, en modifiant l'état d'oxydoréduction cellulaire, peut induire l'activation de nombreuses voies de signalisation intracellulaires, modifier l'affinité des facteurs de transcription concernés par la prolifération cellulaire, la survie, la réparation des tissus et la régénération.

Une étude a cherché à évaluer l’efficacité d’un traitement par photobiomodulation ou  thérapie par la lumière de faible intensité (LLLT) : les patients ont bénéficié de deux séances de traitement : 7±2 jours avant l'opération de la cataracte (T0) et 7±2 jours après (T1). Les mesures des résultats évaluées 30±4 jours après la chirurgie (T2) comprenaient le questionnaire OSDI (Ocular Surface Disease Index), le temps de rupture non invasif (NIBUT), la hauteur du ménisque lacrymal, la perte de glande de Meibomius (MGL) et le score de rougeur. Les patients traités avec la LLLT avaient des scores OSDI significativement plus bas comparés aux contrôles à T1 et T2, des valeurs NIBUT plus élevées à T2 et des valeurs MGL Meiboscore plus basses à T1. Contrairement aux contrôles, les patients traités avec la LLLT avaient des scores OSDI significativement plus bas et des valeurs NIBUT plus élevées à T2 comparé à T0. (16)

 

 

CONCLUSION

 

La prise en charge de la sécheresse oculaire concerne donc le chirurgien avant, pendant et après l’intervention. Un dépistage précoce peut permettre un traitement préopératoire qui est efficace pour diminuer les risques d’aggravation post opératoire. Pour le patient, cette prise en charge pré opératoire est plus que jamais indispensable car la souffrance induite par la sécheresse est trop souvent aggravée par l’idée d’une possible erreur médicale ou par l’altération des rapports chirurgiens/patient.

 

Comme le rappelle Marc Aurèle : 

« Dans les grandes douleurs toutefois, aie recours à cette maxime d’Epicure : « La douleur n’est ni intolérable ni éternelle, si tu le souviens de ses limites et si tu n’y ajoutes rien par l’opinion que tu t’en fais.  »

 

 

1Vehof J, Snieder H, Jansonius N, Hammond CJ. Prevalence and risk factors of dry eye in 79,866 participants of the population-based Lifelines cohort study in the Netherlands. Ocul Surf. 2021 Jan;19:83-93. doi: 10.1016/j.jtos.2020.04.005. Epub 2020 May 4. PMID: 32376389.

 

2Qian L, Wei W. Identified risk factors for dry eye syndrome: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2022 Aug 19;17(8):e0271267. doi: 10.1371/journal.pone.0271267. PMID: 35984830; PMCID: PMC9390932.

 

3R. Tahiri Joutei Hassani, C. Baudouin, A. Denoyer .La surface oculaire. Rapport SFO 2015.

 

4 McMonnies CW. Incomplete blinking: exposure keratopathy, lid wiper epitheliopathy, dry eye, refractive surgery, and dry contact lenses. Cont Lens Anterior Eye. 2007 Mar;30(1):37-51. doi: 10.1016/j.clae.2006.12.002. Epub 2007 Jan 23. PMID: 17251052.

 

5 Korb, Donald R. O.D.; Greiner, Jack V. O.D., D.O., Ph.D.; Herman, John P. O.D.; Hebert, Eric O.D.; Finnemore, Victor M. O.D.; Exford, Joan M. O.D.; Glonek, Thomas Ph.D.; Olson, Mary Catherine B.A.. Lid-Wiper Epitheliopathy and Dry-Eye Symptoms in Contact Lens Wearers1. CLAO Journal 28(4):p 211-216, October 2002.

 

6 Edorh NA, El Maftouhi A, Djerada Z, Arndt C, Denoyer A. New model to better diagnose dry eye disease integrating OCT corneal epithelial mapping. Br J Ophthalmol. 2022 Nov;106(11):1488-1495. doi: 10.1136/bjophthalmol-2021-318826. Epub 2021 May 24. PMID: 34031042.

 

7 Giannaccare, G.; Barabino, S.; Di Zazzo, A.; Villani, E. Preventing and Managing Iatrogenic Dry Eye Disease during the Entire Surgical Pathway: A Study Focusing on Patients Undergoing Cataract Surgery. J. Clin. Med. 2024, 13, 748. https://doi.org/10.3390/jcm13030748

 

8 Biela, K.; Winiarczyk, M.; Borowicz, D.; Mackiewicz, J. Dry Eye Disease as a Cause of Refractive Errors After Cataract Surgery—A Systematic Review. Clin. Ophthalmol. 2023, 17, 1629–1638.

 

9 Kim J, Kim MK, Ha Y, Paik HJ, Kim DH. Improved accuracy of intraocular lens power calculation by preoperative management of dry eye disease. BMC Ophthalmol. 2021 Oct 13;21(1):364. doi: 10.1186/s12886-021-02129-5. PMID: 34645396; PMCID: PMC8515725.

 

10Shen Y, Wang J, Zhou X, Yu Z, Hong J, Le Q. Impact of Dry Eye Disease on the Uncorrected Distance Visual Acuity after Small Incision Lenticule Extraction. J Clin Med. 2023 Sep 25;12(19):6179. doi: 10.3390/jcm12196179. PMID: 37834823; PMCID: PMC10573338.

 

11 Alio JL, Plaza-Puche AB, Férnandez-Buenaga R, Pikkel J, Maldonado M. Multifocal intraocular lenses: An overview. Surv Ophthalmol. 2017 Sep-Oct;62(5):611-634. doi: 10.1016/j.survophthal.2017.03.005. Epub 2017 Mar 31. PMID: 28366683.

 

12. Song P, Sun Z, Ren S, et al. Preoperative management of MGD alleviates the aggravation of MGD and dry eye induced by cataract surgery: a prospective, randomized clinical trial. Biomed Res Int 2019; 2019: 2737968.

 

13P.K. Gupta, G.K. Vora, C. Matossian, M. Kim, S. Stinnett

Outcomes of intense pulsed light therapy for treatment of evaporative dry eye disease

Can J Ophthalmol, 51 (4) (2016), pp. 249-253

 

14Lyndon Jones, Laura E. Downie, Donald Korb, Jose M. Benitez-del-Castillo, Reza Dana, Sophie X. Deng, Pham N. Dong, Gerd Geerling, Richard Yudi Hida, Yang Liu, Kyoung Yul Seo, Joseph Tauber, Tais H. Wakamatsu, Jianjiang Xu, James S. Wolffsohn, Jennifer P. Craig,

TFOS DEWS II Management and Therapy Report,

The Ocular Surface,Volume 15, Issue 3,2017,Pages 575-628,ISSN 1542-0124,

 

15Ge J, Liu N, Wang X, Du Y, Wang C, Li Z, Li J, Wang L. Evaluation of the efficacy of optimal pulsed technology treatment in patients with cataract and Meibomian gland dysfunction in the perioperative period. BMC Ophthalmol. 2020 Mar 18;20(1):111.

 

16 Giannaccare G, Rossi C, Borselli M, Carnovale Scalzo G, Scalia G, Pietropaolo R, Fratto B, Pellegrini M, Yu AC, Scorcia V. Outcomes of low-level light therapy before and after cataract surgery for the prophylaxis of postoperative dry eye: a prospective randomised double-masked controlled clinical trial. Br J Ophthalmol. 2023 Oct 27:bjo-2023-323920. doi: 10.1136/bjo-2023-323920. Epub ahead of print. PMID: 37890879.